Online Diyet Başvuru Formu | Uzman Diyetisyen Kübra Bal

Adınız Soyadınız *

Yaşadığınız Şehir / Ülke *

Doğum Tarihiniz [Gün-Ay-Yıl] *

Telefon Numaranız *

E-Posta Adresiniz *

Mesleğiniz

Şu anki Kilonuz (kg)

Boyunuz (cm):

Kilo Vermeyi Neden İstiyorsunuz?

Hedef Kilonuz Nedir?

Herhangi Bir Sağlık Probleminiz Var Mı?

(Geçirdiğiniz Bir Ameliyat, Düzenli Kullandığınız Bir İlaç Varsa Belirtiniz.)

Ailenizde Sağlık Ve Kilo Problemi Varsa Belirtiniz.

Daha Önce Hiç Diyet Yaptınız Mı?

(Diyetisyen Kontrolünde Veya Kendi Kendinize Yaptığınız Diyetlerden Ve Yöntemlerden Bahsediniz.)

Kilo Öykünüzden Bahsediniz.

(Çocukluğunuzda Kilo Probleminiz Var Mıydı?)

Son Zamanlarda Mı Kilo Aldınız? Kilonuz Giderek Artıyor Mu?

Duygusal Yemek Yemeleriniz (Stresliyken, Üzgünken, Mutluyken,...) Oluyor Mu? Özellikle Hangi Besinlere Yönelik?

Doğum Yaptınız Mı? (Kadınlar İçin)

Adet Dönemleriniz Hakkında Bilgi Veriniz? Adet Görüyor Musunuz? Periyodlarınız Düzenli Mi? (Kadınlar İçin)

Adet Dönemlerinde İştah Artışınız Oluyor Mu? Özellikle Hangi Besinlere Yönelik? (Kadınlar İçin)

Şu Anda Hamileyseniz Veya Emziriyorsanız Belirtiniz. (Kadınlar İçin)

1 Hafta İçi Ve 1 Hafta Sonu Gününüzü Anlatınız?

(Uyku Düzeniniz, Ana Öğün Ve Ara Öğünleriniz, Nerede Yemek Yiyorsunuz, Yanınızda Yemek Götürebilir Misiniz, Okul/Çalışma Saatleriniz, ...?)

Tüketemediğiniz, Alerjisi Olduğunuz Veya Sevmediğiniz Yiyecekler Varsa Belirtiniz?

Mutlaka Yemek İstediğiniz Ve Vazgeçemediğiniz Besinler Var Mı?

Fiziksel Aktivitenizden Bahsediniz.

(Spor Yapıyor Musunuz? Spor Salonu /Ev / Dışarısı ? Gün İçerisinde Hareketli Misiniz?)

Düzenli Tuvalet Alışkanlığınız Var Mı?

Günlük Su Ve Sıvı Tüketiminizden Bahsediniz.

(Su, Mineralli Su, Kahve, Çay, Meşrubat,... Tek Tek Belirtiniz.)

Alkol Tüketiyor İseniz Tercihinizi, Miktar Ve Sıklığını Belirtiniz?

Yemek Yeme Hızınız Nedir? (Yavaş, Orta, Hızlı, Çok Hızlı)

İlave Etmek İstediklerinizi Belirtiniz...

Size Nasıl Ulaşalım? *

Telefon
Whatsapp
E-Posta

Önemli Uyarılar

*Son 6 Aya Ait Kan Tahlillerinizi bilgi@diyetisyenkubrabal.com’a Veya 05057342724 numaralı Kurumsal Whatsapp Hattımıza Gönderiniz.

*Kan Tahlilleriniz Olmaması Durumda, Diyetiniz İleri Zamanlarda, İhtiyaç Durumunda Sizden İstenebilir.

Name

Cookie	Duration	Description
cookielawinfo-checkbox-analytics	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checkbox-functional	11 months	The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checkbox-necessary	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-others	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-performance	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy	11 months	The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.

Sepet

Önemli Uyarılar